3種沖洗液在38 ℃手術(shù)室醫(yī)用恒溫箱內(nèi)安全存放時(shí)間的探討

 　3種沖洗液在38 ℃手術(shù)室醫(yī)用恒溫箱內(nèi)安全存放時(shí)間的探討

　　中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2018 年 2 月 6 日第 24 卷第 4 期　Chin J Mod Nurs，F(xiàn)ebruary 6，2018，Vol.24，No.4 · 415 ·

　　手術(shù)過(guò)程中需要使用大量的沖洗液，沖洗液溫度過(guò)低

　　易引起患者發(fā)生低體溫。研究表明，低溫沖洗液會(huì)導(dǎo)致血

　　液稀釋?zhuān)“搴透鞣N凝血因子減少、功能減退，引起凝血功

　　能異常，同時(shí)降低機(jī)體免疫反應(yīng)等［1］。有研究表明，使用恒溫

　　30～35℃的沖洗液沖洗，可以明顯減少患者凝血功能的改變［2］。

　　沖洗液復(fù)溫至 37℃可以有效預(yù)防低體溫的發(fā)生，是臨床最

　　簡(jiǎn)單、最有效的方法。由于各醫(yī)院手術(shù)量大，液體加溫又需

　　要時(shí)間，臨床常規(guī)提前將備用的沖洗液放入恒溫箱內(nèi)，但手

　　術(shù)有臨時(shí)停臺(tái)情況發(fā)生，加熱的液體是繼續(xù)放置還是取出棄

　　掉，或取出擇期再放置繼續(xù)加熱的問(wèn)題有待探討。如果繼續(xù)

　　加熱存放，有效的安全時(shí)長(zhǎng)一直無(wú)明確規(guī)定。沖洗液加溫后

　　在恒溫箱中放置多久仍可以保證沖洗液的安全性，一直是手

　　術(shù)室管理者存在爭(zhēng)議的話題。為了解沖洗液在加溫后不同

　　存放時(shí)間下沖洗液的安全性，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬**醫(yī)院于

　　2016 年 3— 12 月在醫(yī)院檢驗(yàn)科的協(xié)助下開(kāi)始進(jìn)行本研究，選

　　擇 3 種臨床較常見(jiàn)且普遍適用的沖洗液，分析沖洗液在加溫

　　38 ℃存放 6 h、7 d、30 d［3］的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、滲透壓摩爾濃度、

　　pH 值、顏色性狀及有無(wú)異味，為手術(shù)室恒溫箱沖洗液加熱存

　　放的安全時(shí)間提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

　　一、對(duì)象與方法

　　1. 研究對(duì)象：選擇術(shù)中常用的 3 種沖洗液，0.9% 氯化鈉

　　溶液 500 ml（A 類(lèi)）、袋裝等滲液 3 000 ml（B 類(lèi)）、袋裝電切液

　　3 000 ml（C 類(lèi)）。樣本量計(jì)算：根據(jù)廣義多因素分析設(shè)計(jì)樣本

　　例數(shù)估計(jì)，采用 Kendell 準(zhǔn)則，先觀察 5 個(gè)因素與沖洗液安全

　　性的關(guān)系，樣本量（n）= 研究因素?cái)?shù)量（n）×5~10 倍，即n=50，

　　考慮數(shù)據(jù)缺失等原因，再增加 10 個(gè)樣本量，最終確定每組實(shí)

　　驗(yàn)樣本量為 60［4］。

　　2.方法：（1）沖洗液規(guī)格。A類(lèi)：0.9%氯化鈉溶液，500 ml，

　　玻璃瓶，石家莊四藥廠生產(chǎn)；B 類(lèi)：等滲液（100 ml 等滲液含

　　氯化鈉 900 mg），3 000 ml 袋裝，吉安市中才生物科技有限公

　　司生產(chǎn)；C 類(lèi)：電切液（100 ml 灌洗液含甘露醇 5 g），3 000 ml

　　袋裝。（2）分組。將室

　　溫下未經(jīng)加溫處理的 A、B、C 3 類(lèi)沖洗液各 240 袋按隨機(jī)數(shù)

　　字分為 4 組，每組 60 個(gè)。其中 3 組進(jìn)行加溫到 38 ℃后，根據(jù)

　　存放時(shí)間設(shè)立 6 h、7 d、30 d 組；另一組設(shè)為空白對(duì)照組，不

　　進(jìn)行加溫處理。（3）設(shè)備。埃爾瑪（ERMA）折射儀 ：遼寧無(wú)

　　線電七廠組裝。恒溫箱：福意聯(lián)公司加溫恒溫箱。

　　pH 儀：奧豪斯 STARTER ** Pro-F 實(shí)驗(yàn)室 pH 計(jì)。

　　3. 觀察指標(biāo)：本研究探討沖洗液加溫后細(xì)菌學(xué)、液體的

　　滲透壓摩爾濃度檢測(cè)、pH 值檢測(cè)、液體的外觀和異味 5 個(gè)

　　因素與沖洗液安全性的關(guān)系。（1）細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：操作人員經(jīng)

　　過(guò)無(wú)菌技術(shù)的培訓(xùn)。由同一操作者在溫度為 22 ℃、濕度為

　　40%～60% 的潔凈手術(shù)間內(nèi)穿手術(shù)室小衣、佩戴帽子口罩和

　　一次性無(wú)菌手套對(duì) 3 種沖洗液分別抽取，每次取樣有專(zhuān)人在

　　恒溫箱存放的手術(shù)間早上**時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，取樣時(shí)在無(wú)菌條

　　件下 6 h、7 d、30 d 時(shí)間點(diǎn)對(duì) 3 種液體抽取。沖洗液從醫(yī)用恒溫箱

　　取出后，按無(wú)菌操作打開(kāi)（除塵、消毒），用無(wú)菌注射器抽取出

　　液體后，將液體倒入培養(yǎng)管中，立即送檢（取樣時(shí)注意無(wú)菌操

　　作）。送至醫(yī)院檢驗(yàn)科，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，樣本是否有細(xì)菌生

　　長(zhǎng)以及生長(zhǎng)菌落數(shù)。檢測(cè)由**部門(mén)進(jìn)行，更符合細(xì)菌學(xué)檢

　　測(cè)的要求標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陰性為合格。（2）滲透壓摩

　　爾濃度檢測(cè)：將埃爾瑪（ERMA）折射儀進(jìn)行校準(zhǔn)及調(diào)光，以

　　保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。將沖洗液用滴管抽取后加數(shù)滴試

　　樣于輔助棱鏡的毛鏡面上，迅速合上輔助棱鏡，避免氣泡，

　　以免影響試驗(yàn)。從讀數(shù)望遠(yuǎn)鏡中讀出刻度盤(pán)上的折射率數(shù)

　　值。常用的折射儀可讀至小數(shù)點(diǎn)后的第 4 位。通過(guò)臨床折

　　射計(jì)圖表對(duì)照?qǐng)D表得出相應(yīng)的滲透壓摩爾濃度。溶液的滲

　　透壓正常值為 280～320 mOsm/L。（3）pH 值測(cè)量：將 pH 值測(cè)

　　量?jī)x進(jìn)行校準(zhǔn)，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。先用蒸餾水清洗

　　電極，再把電極浸入被測(cè)溶液中，讀出其pH值。pH值4.5~7.0。

　　（4）沖洗液外觀及有無(wú)異味：將樣本上下倒置 2 次，然后觀察

　　每個(gè)樣本透明度、有無(wú)渾濁、沉淀物、異味等。操作人員至

　　少 2 人，減少人為誤差。

　　4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 20.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

　　pH 值、滲透壓摩爾濃度數(shù)據(jù)用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組

　　間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析及 LSD-t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差

　　異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　二、結(jié)果

　　1. 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及外觀觀察：3 種沖洗液 6 h、7 d、30 d

　　取樣的樣品細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，且沖洗液外觀無(wú)明顯變

　　化且無(wú)異味，亦無(wú)分層、絮凝、沉淀、變色、掛壁現(xiàn)象。符合

　　沖洗液相關(guān)使用標(biāo)準(zhǔn)。

　　2. 不同存放時(shí)間 A 類(lèi)沖洗液 pH 值和滲透壓摩爾濃度

　　的比較：見(jiàn)表 1。結(jié)果顯示，加熱后 A 類(lèi)沖洗液（6 h 組、7 d

　　組、30 d 組）的 pH 值、滲透壓摩爾濃度分別高于空白對(duì)照

　　組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；但 6 h 組、7 d 組、30 d 組

　　沖洗液的 pH 值及滲透壓摩爾濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞

　　0.05）。

　　表1 不同存放時(shí)間A 類(lèi)沖洗液 pH 值和滲透壓摩爾濃度的

　　比較（x±s）

　　組別 例數(shù) pH 值 滲透壓摩爾濃度（mOsm/L）

　　對(duì)照組 60 5.56±0.30 230.93±12.54

　　加熱 6 h 組 60 5.62±0.14 249.33±14.69

　　加熱 7 d 組 60 5.59±0.06 233.27±16.66

　　加熱 30 d 組 60 5.59±0.06 237.72±17.88

　　F值 35.628 16.553

　　P值 ＜ 0.001 ＜ 0.001

　　注：兩兩比較經(jīng) LSD-t檢驗(yàn)，A 類(lèi)加熱 6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH

　　值高于空白對(duì)照組（t值分別為 7.73、8.69、8.75；P＜ 0.05）；A 加熱 6 h、

　　7 d、30 d 組沖洗液滲透壓摩爾濃度高于空白對(duì)照組（t值分別為 6.47、

　　7.82、2.39；P＜ 0.05）；6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH 值及滲透壓摩爾濃

　　度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）

　　· 416 · 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2018 年 2 月 6 日第 24 卷第 4 期　Chin J Mod Nurs，F(xiàn)ebruary 6，2018，Vol.24，No.4

　　3. 不同存放時(shí)間 B 類(lèi)沖洗液 pH 值和滲透壓摩爾濃度的

　　比較：見(jiàn)表 2。結(jié)果顯示，加熱后 B 類(lèi)沖洗液（6 h 組、7 d 組、

　　30 d 組）的 pH 值、滲透壓摩爾濃度分別高于空白對(duì)照組，差

　　異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；但 6 h 組、7 d 組、30 d 組沖洗液

　　的 pH 值及滲透壓摩爾濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

　　表2 不同存放時(shí)間B 類(lèi)沖洗液 pH 值和滲透壓摩爾濃度的

　　比較（x±s）

　　組別 例數(shù) pH 值 滲透壓摩爾濃度 （mOsm/L）

　　對(duì)照組 60 6.54±0.11 222.67±8.08

　　加熱 6 h 組 60 6.74±0.09 269.00±15.99

　　加熱 7 d 組 60 6.75±0.09 273.87±31.30

　　加熱 30 d 組 60 6.75±0.10 274.25±27.94

　　F值 66.344 71.864

　　P值 ＜ 0.001 ＜ 0.001

　　注：兩兩比較經(jīng) LSD-t檢驗(yàn)，B 類(lèi)加熱 6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH

　　值高于空白對(duì)照組（t值分別為 11.18、11.48、11.86；P＜ 0.05）。B 類(lèi)

　　加熱 6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH 值高于空白對(duì)照組（t值分別為 11.12、

　　12，29、12.38；P ＜ 0.05）。6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH 值及滲透壓摩

　　爾濃度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）

　　4. 不同存放時(shí)間 C 類(lèi)沖洗液 pH 值和滲透壓摩爾濃度的

　　比較：見(jiàn)表 3。結(jié)果顯示，加熱后 C 類(lèi)沖洗液（6 h 組、7 d 組、

　　30 d 組）的 pH 值、滲透壓摩爾濃度分別高于空白對(duì)照組，差

　　異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；但 6 h 組、7 d 組、30 d 組沖洗液

　　的 pH 值及滲透壓摩爾濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

　　表3 不同存放時(shí)間 C 類(lèi)沖洗液 pH 值和滲透壓摩爾濃度的

　　比較（x±s）

　　組別 例數(shù) pH 值 滲透壓摩爾濃度（mOsm/L）

　　對(duì)照組 60 6.80±0.06 291.13±23.50

　　加熱 6 h 組 60 6.85±0.11 318.07±28.03

　　加熱 7 d 組 60 6.85±0.09 337.27±44.12

　　加熱 30 d 組 60 6.84±0.09 326.77±41.91

　　F值 4.475 18.560

　　P值 0.004 ＜ 0.001

　　注：兩兩比較經(jīng) LSD-t檢驗(yàn)，C 類(lèi)加熱 6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH

　　值高于空白對(duì)照組（t值分別為 2.94、3.28、2.59；P＜ 0.05）。C 類(lèi)加熱

　　6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH 值高于空白對(duì)照組（t值分別為 4.16、7.12、

　　5.50；P＜ 0.05）。6 h、7 d、30 d 組沖洗液 pH 值及滲透壓摩爾濃度之

　　間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）

　　討論 加溫沖洗液存放時(shí)間對(duì)細(xì)菌的影響。隨著存放

　　時(shí)間的延長(zhǎng)3種沖洗液各時(shí)間點(diǎn)取樣的樣品細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

　　均為陰性，且沖洗液外觀無(wú)明顯變化且無(wú)異味，亦無(wú)分層、

　　絮凝、沉淀、變色、掛壁現(xiàn)象，符合沖洗液相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我

　　們的試驗(yàn)結(jié)果，參照其他研究者在加溫沖洗液安全存放時(shí)間

　　的研究結(jié)果，基本可以確定沖洗液在加溫恒溫箱保存 30 d 仍

　　肯保持無(wú)菌狀態(tài)，可以臨床使用［4］。

　　加溫沖洗液存放時(shí)間對(duì) pH 值的影響。本研究顯示，3 種

　　沖洗液 6 h、7 d、30 d 組加熱后 pH 值較空白對(duì)照組有所升高。

　　pH值是水中氫離子活度的負(fù)對(duì)數(shù)，在離子活度極小時(shí)，pH值

　　可以表示為氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。其測(cè)定 pH 原理基于電化

　　學(xué)中的膜電位和能斯特方程，通過(guò)測(cè)量參比電極和玻璃電

　　極間的電位差（電動(dòng)勢(shì)）計(jì)算出 pH。由能斯特方程可以知道：

　　溫度是影響 pH 值測(cè)量的重要原因。當(dāng)溫度升高時(shí)，被測(cè)溶

　　液中的離子的擴(kuò)散速率加快，使其與 pH 電極膜內(nèi)離子交換

　　速率也加快，從而隨著溫度的沖洗液的 pH 值呈現(xiàn)升高的趨

　　勢(shì)［5］。此外 pH 值加熱后雖然升高，但測(cè)量的 pH 值都在正常

　　范圍（4.5~7.0）［5-7］。

　　加溫沖洗液存放時(shí)間對(duì)滲透壓摩爾濃度的影響。3 種沖

　　洗液 6 h、7 d、30 d 組加熱后滲透壓摩爾濃度較空白對(duì)照組

　　明顯升高。有相關(guān)報(bào)道表明，在含量相同、pH不同的情況下，

　　液體滲透壓摩爾濃度隨 pH 的上升而升高?？梢?jiàn)，液體的滲

　　透壓摩爾濃度與pH值密切相關(guān)［8］。A類(lèi)沖洗液空白組、加熱

　　6 h 組、7 d 組、30 d 組滲透壓摩爾濃度分別為（230.93±12.54）、

　?。?49.33±14.69）、（237.72±17.88）、（237.72±17.88） mOsm/L，

　　B 類(lèi)沖洗液空白組、加熱 6 h 組、7 d 組、30 d 組滲透壓摩爾濃

　　度 分 別 為（222.67±8.08）、（269.00±15.99）、（273.87±31.30）、

　?。?74.25±27.94） mOsm/L，而規(guī)格為 0.9% 氯化鈉溶液其溶液

　　的滲透壓廠家的參數(shù)為 280～320 mOsm/L。本研究中沖洗液

　　的滲透壓摩爾濃度測(cè)定結(jié)果對(duì)比廠家的參數(shù)偏低［8-9］。《中

　　國(guó)藥典》雖然對(duì)滲透壓摩爾濃度測(cè)定進(jìn)行了規(guī)定，但未明確

　　沖洗液必須對(duì)滲透壓進(jìn)行控制，故企業(yè)多以沖洗液的離子

　　含量間接控制滲透壓，忽視滲透壓的實(shí)際測(cè)量，導(dǎo)致滲透壓

　　摩爾濃度測(cè)定結(jié)果存在較大差異。根據(jù)《中國(guó)藥典》2005 年

　　二部［6］附錄Ⅸ G，0.45%～2.7% 的氯化鈉溶液的滲透壓應(yīng)

　　在 140～830 mOsmol/kg，人體可承受相當(dāng)于 0.45%～2.7% 的

　　氯化鈉溶液的滲透壓，因此加熱后沖洗液的滲透壓仍在人

　　體可承受的滲透壓范圍內(nèi)。C 類(lèi)沖洗液空白組、加熱 6 h 組、

　　7 d組、30 d組滲透壓摩爾濃度分別為（291.13±23.49）、（318.07±

　　28.03）、（337.27±44.12）、（326.77±41.90）mOsm/L，而規(guī)格為3 000 ml：

　　150 g 的甘露醇注射液，其溶液的滲透壓為 275 mOsm/L（人體

　　血漿滲透壓為280～320 mOsm/L）。在本試驗(yàn)中測(cè)得的試驗(yàn)組

　　滲透壓摩爾濃度結(jié)果較高。我們根據(jù)《中國(guó)藥典》對(duì)沖洗液

　　的定義來(lái)看沖洗液指用于沖洗開(kāi)放性傷口或腔體的無(wú)菌溶

　　液。所以手術(shù)沖洗以保持手術(shù)視野清晰的規(guī)格為 3 000 ml：

　　150 g 的甘露醇注射液顯然更符合沖洗液的定義。筆者認(rèn)為

　　規(guī)格為 3 000ml：150 g 的甘露醇注射液作為手術(shù)沖洗液使用，

　　即使?jié)B透壓較標(biāo)準(zhǔn)高，但是臨床應(yīng)用仍是安全的。此外 5%

　　甘露醇溶液為等滲液體，即便有少量經(jīng)創(chuàng)口吸收入血也不

　　經(jīng)過(guò)肝臟代謝，大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出，以原型從尿中迅

　　速排除，再加上經(jīng)尿道手術(shù)沖洗液在患者體內(nèi)停留時(shí)間很

　　短，加溫后沖洗液滲透壓即使略有升高，臨床上亦可安全使

　　用。再者，《中國(guó)藥典》2010 年版附錄 IXG 對(duì)滲透壓的測(cè)定

　　采用冰點(diǎn)下降法，由于實(shí)驗(yàn)條件受限，我們并沒(méi)有該儀器設(shè)

　　備，所以本實(shí)驗(yàn)對(duì)于滲透壓摩爾濃度的測(cè)量采用的是折射率

　　測(cè)量，再根據(jù)對(duì)比表格轉(zhuǎn)化為滲透壓摩爾濃度，此方法可能

　　存在人為誤差，同時(shí)由于樣本量也不足，也是實(shí)驗(yàn)結(jié)果滲透

　　壓升高的原因之一。

　　目前由于每日手術(shù)情況不同使用的加溫液體量亦無(wú)法

　　準(zhǔn)確預(yù)知，剩余的加溫液體是取出棄掉還是取出擇期再次

　　放入加溫待用一直是手術(shù)室管理者關(guān)注的問(wèn)題。多數(shù)醫(yī)院

　　采取每天會(huì)定期補(bǔ)充待加溫液體并且存放于恒溫箱內(nèi)，剩余

　　的加溫液體不取出，但安全放置時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。該研究

　　表明手術(shù)室護(hù)士工作涉及存放大量的加溫液體，如果簽署

　　加溫日期和時(shí)間，確定 30 d 的安全存放時(shí)間就不會(huì)出現(xiàn)加溫

　　沖洗液未用被廢棄的現(xiàn)象。同時(shí)常規(guī)檢查加溫存放液體是

　　否超過(guò)規(guī)定時(shí)長(zhǎng)，就可以達(dá)到節(jié)約成本，避免浪費(fèi)，亦減少

　　手術(shù)室護(hù)士工作量的目的，為麻醉中手術(shù)患者低體溫預(yù)防

　　提供切實(shí)有效安全的措施。本文通過(guò)溫度調(diào)節(jié) pH 值和滲透

　　壓，研究 pH 值和滲透壓對(duì)電切液的影響。根據(jù)我們的研究

　　結(jié)果，參照其他研究者在沖洗液上的研究結(jié)果［9］，認(rèn)為沖洗

　　液加熱 30 d 內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性、外觀無(wú)變化，pH 值和滲

　　透壓摩爾濃度是安全的，沖洗液可以進(jìn)行臨床使用。但是，

　　加溫 30 d 以上的沖洗液是否安全尚有待繼續(xù)研究。《中國(guó)藥

　　典》2010 年版附錄 IXG 滲透壓摩爾濃度測(cè)定法，該方法對(duì)滲

　　透壓的測(cè)定采用冰點(diǎn)下降法，但該儀器國(guó)內(nèi)普及率低，故本

　　實(shí)驗(yàn)對(duì)于滲透壓摩爾濃度的測(cè)量采用的是折射率測(cè)量再轉(zhuǎn)

　　化為滲透壓摩爾濃度的方法，可能存在一定的誤差。在今后

　　的研究中，希望在有條件的情況下可以采用冰點(diǎn)降低法再次

　　驗(yàn)證。

　　利益沖突 文章所有作者共同認(rèn)可文章無(wú)相關(guān)利益沖突

　　作者貢獻(xiàn)聲明 構(gòu)思與設(shè)計(jì)為李莉，文獻(xiàn)調(diào)研與整理為劉靜云，研

　　究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析與解釋、論文撰寫(xiě)、審校為李莉、劉

　　靜云

　　參 考 文 獻(xiàn)

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　　（本文編輯：高叢菊）

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